Octubre de 2005
Por el Dr. Javier Olascoaga

Los trastornos del control vesical, que van a dar lugar a los síntomas urinarios, son uno de los aspectos que más preocupan a los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) tanto por las molestias, como por la discapacidad y las complicaciones que, en ocasiones, acarrean.

No es habitual que los síntomas urinarios formen parte de los síntomas de inicio de la enfermedad. Es muy raro que se presenten de forma aislada (0%-2,3%), y aproximadamente sólo en un 10% de los casos forman parte del denominado

Síndrome Clínico Aislado inicial. Sin embargo, en el curso de la enfermedad la incidencia de estos síntomas aumenta de modo notable llegando a aparecer entre un 45%-90% al cabo de 15 años de evolución.

Los síntomas urinarios se deben a una disfunción de los centros de control para la micción, de las vías de unión entre ellos y la vejiga o de alteraciones en los órganos terminales. Estos centros y vías de control están situados a diferentes niveles en el Sistema Nervioso Central. El centro coordinador superior se encuentra en la región pontomesencefálica del tronco del encéfalo. Este centro recibe órdenes, a través de diferentes haces nerviosos, desde regiones superiores en la corteza frontal y desde estaciones intermedias en la región subcortical. Desde el centro coordinador salen a su vez fibras descendentes a lo largo de la médula espinal que llegan a los centros de micción en la región sacra medular –S2, S3, S4–. A este centro llegan también haces nerviosos directos desde la corteza cerebral, a través del eje medular, sin ninguna escala intermedia. Desde el centro sacro medular van a salir fibras motoras para inervar el músculo detrusor y fibras parasimpáticas del sistema nervioso vegetativo para los esfínteres uretral y anal externos. Además, otras fibras del sistema nervioso vegetativo –fibras simpáticas– se van a encargar de activar el esfínter interno uretral y la base de la vejiga, desde los últimos segmentos dorsales de la médula. Para cerrar el circuito existen fibras que, a través de estas estaciones intermedias en la médula y más arriba en la región subcortical, llevarán las sensaciones de llenado y vaciado vesical a la corteza cerebral.

Por tanto, solamente una perfecta sincronización de esta compleja organización permitirá al paciente sentir el llenado total de la vejiga y la necesidad de vaciarla, controlar las contracciones del vaciado hasta encontrar el momento y lugar apropiado, iniciar y detener la micción de modo voluntario y vaciar completamente la vejiga. El acto de la micción es tanto reflejo como voluntario. Cuando se inicia, se produce primero una relajación voluntaria del periné, seguida de mayor tensión de la pared abdominal y contracción lenta del músculo detrusor que expulsa la orina desde la vejiga a la uretra. Inmediatamente se origina la apertura del esfínter interno uretral y la relajación del esfínter externo que lleva a la expulsión del chorro urinario.

En los pacientes con EM los síntomas más frecuentes son el aumento de frecuencia y la micción imperiosa (30%-80%),la incontinencia (35%-70%) y la retención urinaria (hasta un 50% en algunas series). Estos síntomas están en relación con la presencia de lesiones a lo largo de los diferentes tractos nerviosos que atraviesan la región cerebral subcortical, el tronco del encéfalo y la médula espinal. Se cree que se asocian más a menudo al trastorno del tracto piramidal, que afecta a la fuerza en las extremidades inferiores. Para llegar a un diagnóstico exacto y poder realizar una correcta terapia es conveniente un abordaje interdisciplinar con el Servicio de

Urología que deberá programar, si lo cree conveniente, una valoración urodinámica.

En relación con la EM se consideran básicamente los siguientes tipos de disfunción:

1. La hiperreflexia del detrusor es el trastorno más frecuente en pacientes con EM (50%-75%). Es secundaria al deterioro del control consciente al dañarse las fibras nerviosas que van desde el cerebro (corteza o troncoencéfalo) hasta la vejiga. Hay contracción involuntaria del detrusor y posterior relajación involuntaria del esfínter que origina micción involuntaria. Los síntomas más habituales son urgencia miccional, incontinencia y aumento de la frecuencia miccional tanto diurna como nocturna.

Los síntomas se alivian con fármacos que disminuyan o eviten la hipercontracción de la vejiga. Son útiles, entre otros, la Oxibutinina (Ditropan) y la Tolterodina (Detrusitol). Los trastornos nocturnos mejoran con la restricción de líquidos dos horas antes de acostarse y si es necesario con fármacos como la Desmopresina (Minurin).

2. Otro patrón de trastorno vesical es la llamada disinergia vesical. Afecta entre un 5%-40% de pacientes con EM y se debe a una alteración de los tractos nerviosos que van desde el troncoencéfalo a los centros de micción de la médula sacra. Hay una falta de coordinación entre la contracción del detrusor de la vejiga y la relajación del esfínter vesical, que va a originar un vaciado incompleto de la vejiga. Esto se traduce en la práctica en incontinencia por contracción involuntaria de la vejiga, o en chorro miccional débil con sensación de vaciado incompleto.

Si hay excesiva actividad involuntaria del detrusor se usarán los mismos fármacos que en los casos de hiperreflexia aislada del detrusor. Si lo que hay es una contracción involuntaria del esfinter vesical que provoque vacío vesical incompleto, la reeducación urológica con la ayuda de fármacos como Diazepan o Lioresal puede ser útil.

3. El tercer tipo de trastorno (0%-40%) es la arreflexia vesical, que, en la práctica, se traduce por la dificultad para el vaciado de la vejiga. En los pacientes de EM se relaciona con lesiones medulares. Aproximadamente en la mitad de los casos esta situación es transitoria, y pueden acabar en disinergias o en contracciones involuntarias del detrusor.

En estos casos de vaciado incompleto, el riesgo mayor es la infección urinaria. Convendrá, pues, realizar cada tres o cuatro meses análisis de orina para descartarla. Así como en las anteriores situaciones el estudio urodinámico nos dará la certeza diagnóstica, en este tipo de trastorno la confirmación diagnóstica es imprescindible de cara a adoptar medidas oportunas.

Algunas son sencillas, como la presión vesical a través de la pared abdominal, y otras son más complicadas como los cateterismos intermitentes o incluso el sondaje permanente (los varones antes de recurrir a esta opción podrían utilizar colectores externos) Con frecuencia los pacientes presentan en el curso de su enfermedad cambios en el patrón de sus síntomas.

Con una buena valoración urodinámica, monitorización si es preciso y tratamiento adecuado, los pacientes están estables durante largos periodos de tiempo y solamente un porcentaje muy bajo precisará sondaje vesical permanente.