Noviembre de 2013

Por la Dra. Mar Mendibe, neuróloga responsable de Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario de Cruces

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica que afecta a adultos jóvenes. Típicamente se describe como una patología de origen autoinmune que cursa con afectación del Sistema Nervioso Central (Cerebro y Médula Espinal). La mayoría de las enfermedades autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide, Tiroiditis autoinmune…) son más frecuentes en las mujeres. Hoy sabemos que el género (masculino o femenino) juega un papel fundamental en la evolución y pronóstico de la enfermedad, probablemente por la interacción entre el sistema nervioso central, inmunológico y el sistema endocrino (hormonal). En nuestro medio tenemos una proporción de 3 mujeres afectadas por cada varón (3:1) y en muchos casos la enfermedad comienza en la etapa fértil, en un momento de la vida en el que se toman decisiones personales importantes.

En marzo del 2013, en Londres y organizado por el Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación dela EM (ECTRIMS), se celebró una reunión internacional de consenso en la que se profundizó en cuestiones relacionadas con el género: el embarazo, los cambios hormonales y la esclerosis múltiple. De esta se reunión monográfica se espera que en los próximos meses se publique un trabajo de consenso sobre buenas prácticas clínicas. Se abordaron las últimas novedades sobre todas estas cuestiones: embarazo, puerperio, lactancia, tratamientos anticonceptivos, técnicas de fecundación, tratamientos sustitutivos hormonales, menopausia.

En este trabajo se aporta “información general” sobre este tema, pero una vez en la consulta, es el neurólogo o profesional que atiende a la persona afectada de EM quien puede asesorarle de una manera “personalizada”.

A continuación resumo las cuestiones que más interés suscitaron.

•   ¿Cómo influye la EM en el embarazo y el puerperio?

Sabemos que las pacientes sufren cambios en relación con los ciclos hormonales, sobre todo con el embarazo y el puerperio (fase posterior al parto).

Se ha investigado ampliamente la influencia del embarazo y el puerperio sobre la evolución de la enfermedad. El estudio de referencia es el PRIMS (Pregnancy and Múltiple Sclerosis Study), publicado en el ‘New England Journal’ en 1998 y en el ‘Brain 2004′. Se concluye que durante el embarazo se reduce la tasa de recaídas, sobre todo en el tercer trimestre de gestación, fundamentalmente debido a los niveles altos de unas hormonas llamadas estrógenos. En cambio, en la fase puerperal (los tres meses posteriores al parto), cuando disminuyen estos niveles hormonales, la probabilidad de sufrir un brote es mayor. Aquellas mujeres que han sufrido recaídas en el año anterior al embarazo tienen más riesgo de sufrir recaídas tras el parto. Aproximadamente, un 30% de las mujeres sufren brotes en los 3 primeros meses tras el parto. Pasado este periodo de tiempo, la enfermedad vuelve a comportarse como los años anteriores al embarazo. El estudio PRIMS demostró también que no se apreciaron un mayor número de abortos o complicaciones en el parto en las pacientes con EM respecto a la población general.

Con esta información general luego se debe valorar cada caso en particular. No es igual asesorar a una paciente con una enfermedad EM secundariamente progresiva con cierta discapacidad, que a una paciente con una EM remitente–recidivante, que se haya mantenido estable, asintomática, sin brotes en los años previos a la gestación y que no haya requerido tratamiento. Recomendamos tomar decisiones realistas.

No obstante, algunas mujeres debido a distintos factores, como la gravedad de la enfermedad, el hecho de tener que abandonar el tratamiento o por cuestiones personales, prefieren evitar la maternidad o valoran otras alternativas como la adopción.

En caso de que se decida planificar un embarazo, se recomienda consultar con su neurólogo correspondiente previamente.

• ¿El embarazo modifica el pronóstico de la EM a largo plazo?

El embarazo NO modifica el pronóstico de la enfermedad a largo plazo. Es decir, que si una mujer está destinada a sufrir una forma progresiva de EM, tenga o no tenga hijos, la sufrirá. En cambio, si está destinada a padecer una EM con un pronóstico favorable seguirá comportándose así, independientemente de los embarazos.

• ¿Se debe suspender la medicación modificadora de la evolución de la enfermedad durante el embarazo?

En general se aconseja suspender el tratamiento durante el embarazo pues se ignoran los efectos que puede tener sobre el feto.

Cuando una paciente decide planificar el embarazo se le recomienda que se encuentre estable dela EM, que no haya sufrido brotes recientes o no se encuentre en una fase progresiva. Se recomienda suspender el tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador antes de la gestación y reanudarlo, cuanto antes, tras el parto. En algunos casos concretos, dependiendo del tipo de tratamiento inmunosupresor, será necesario esperar un intervalo de tiempo prudencial entre la suspensión del fármaco y la planificación del embarazo. En otros casos, con algunos fármacos inmunomoduladores, no es necesario este intervalo de espera. Hoy en día se están llevando a cabo registros de farmacovigilancia y seguimiento de las pacientes que hayan estado embarazadas y se han sometido previamente a la mayoría de los fármacos de última generación.

• ¿Se han realizado ensayos clínicos con tratamientos hormonales con estrógenos?

Se han realizando ensayos clínicos en fase experimental, con fármacos cuyo componente fundamental son los estrógenos, pero por el momento debemos mantener cierta cautela, pues estos medicamentos tomados a largo plazo y a altas dosis, pueden incrementar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cánceres ginecológicos.

• ¿Se puede administrar cualquier tipo de anestesia durante el parto?

En cuanto a la administración de anestesia general, local o epidural no existe contraindicación neurológica. El tipo de anestesia NO influye en el riesgo de sufrir recaídas posteriores. Lo mismo ocurre en otro tipo de intervenciones quirúrgicas que requieran anestesia.

• Anticoncepción en pacientes con EM

El uso de anticonceptivos en la mujer tratada con fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad es necesario, si ésta mantiene relaciones sexuales, pues como se ha comentado con anterioridad no se recomienda mantener el tratamiento inmunomodulador durante la gestación, al no existir datos sobre los posibles efectos de éste sobre el feto.

No existe contraindicación para el uso de anticonceptivos hormonales en pacientes con esclerosis múltiple, aunque debe considerarse el hecho de que cuando éstos son orales, en general se requiere un tiempo más o menos largo tras su suspensión antes de recuperar la función ovárica y por lo tanto esto puede comportar un tiempo prolongado de suspensión del tratamiento antes de conseguir quedarse embarazada. El uso del anillo mensual vaginal (al tener este una dosis hormonal muy baja) permite recobrar tras su retirada la función ovárica en muy poco tiempo y puede ser una buena alternativa a los anticonceptivos orales

• ¿Se puede dar lactancia materna?

La lactancia materna no está contraindicada con la EM. De todas maneras es conveniente valorar de una personalizada los riesgos y beneficios. En muchos casos es conveniente reanudar el tratamiento tras el parto, evitando la lactancia materna, pues existe la posibilidad de que el fármaco se excrete en ésta y pueda tener efectos en el niño. También se deben de tener en cuenta otros factores como el incremento de la fatiga y la falta de sueño que conlleva la lactancia materna.

• ¿Cómo influye la menopausia en la EM?

Existen muy pocos estudios sobre la influencia de la menopausia y andropausia en la EM. Muchasveces, estas etapas coinciden en el tiempo con el cambio o evolución progresiva, pero se cree que son hechos independientes. Tres trabajos que estudiaron a 172 mujeres en esta etapa concluyen que no existe relación entre la menopausia y el pronóstico de la enfermedad ni el número de recaídas. Respecto a la anticoncepción hormonal y los tratamientos sustitutivos, se recomienda consultar con el ginecólogo y seguir las mismas indicaciones que la población general.

• ¿Tienen riesgo las técnicas de reproducción asistida para las pacientes con EM?

Los tratamientos utilizados en las técnicas de reproducción asistida (TRA) podrían influir en la evolución de la EM habida cuenta de que modifican el estado hormonal. Hace unos años se publicaron varios trabajos basados en experiencias personales que alertaban de que las TRA podrían aumentar la tasa de brotes. Un trabajo francés más reciente, en el que participaron 13 centros y 48 mujeres, mostró un incremento en la tasa de brotes asociado con el uso de agonistas de GnRH y fracaso de la fertilización in vitro. En otro estudio reciente, las TRA multiplicaron por 7 el número de brotes y por 9 la actividad inflamatoria medida por resonancia magnética. En los próximos años, cuando se recopile información de estudios prospectivos con mayor número de pacientes se tendrá una información más rigurosa sobre este aspecto.

En  conclusión, una persona con una enfermedad crónica como la EM, requiere un asesoramiento personalizado. En cualquier caso la planificación de la maternidad es una cuestión muy personal que se debe realizar de manera libre e individualizada en cada paciente, asumiendo los riesgos y los beneficios con la máxima libertad y un asesoramiento experto. Esto significa en primer lugar, comprender y aclarar consigo mismo las razones que llevan a una determinada elección, así como ser consciente de los cambios que se puedan experimentar en el futuro. No obstante, con esta información, la última palabra la tienen los propios pacientes.