Dra. Laura Moles, Dra. Tamara Castillo, Dr. David Otaegui
Unidad de Esclerosis Múltiple. Instituto Biodonostia. San Sebastián
La microbiota intestinal humana constituye un complejo ecosistema formado por cientos de microorganismos que habitan nuestro intestino y que juegan un papel determinante en el desarrollo de nuestro sistema inmunitario y en el adecuado funcionamiento de nuestro metabolismo. Los avances tecnológicos han facilitado su estudio y cada día son más las enfermedades que se relacionan con alteraciones en su composición. Entre ellas destacan las afecciones gastrointestinales, como colitis, obesidad o síndrome del intestino irritable, neurológicas como Alzheimer, autismo o Esclerosis Múltiple; las enfermedades del sistema inmunitario, como alergias y enfermedades autoinmunes y algunos tipos de cáncer.
Como ecosistema, la microbiota tiende de forma natural a un equilibrio ecológico. Forma, por tanto, un sistema dinámico y armónico entre seres vivos y ambiente capaz de compensar las pequeñas alteraciones que le afectan. Son muchos los factores que condicionan la composición de la microbiota, desde nuestra genética a la exposición a contaminantes ambientales o tratamientos antibióticos, los hábitos alimentarios y la forma de vida. Normalmente, los cambios en estos factores dan lugar a alteraciones temporales en la microbiota; pero, pueden alterarla de forma permanente dando lugar a las disbiosis propias de la enfermedad cuando son sostenidos en el tiempo.
Algunas de las enfermedades que se asocian a esta disbiosis en la microbiota son cada vez más frecuentes y para muchos científicos este aumento se debe, al menos en parte, a los cambios en la alimentación y los hábitos de vida de la sociedad actual y a la alteración de la composición y diversidad de la microbiota intestinal que estos cambios conllevan.
Son muchos los cambios demográficos y de hábitos que han tenido lugar en la población desde nuestros ancestros, especialmente en los últimos 100 años. Entre ellos la urbanización, la industrialización de la agricultura y ganadería, la globalización y uso abusivo de antibióticos y la incorporación de la mujer al trabajo han tenido un gran impacto tanto en la producción de alimentos como en nuestras dietas. Hemos pasado de dietas ricas en productos vegetales y fibra en las que las comidas se elaboraban y consumían en el hogar y el procesamiento de alimentos se limitaba a fermentaciones, salmueras o salazones y tratamientos físicos, a una dieta cada vez más densa en calorías, rica en grasas y proteínas de origen animal y sobre todo en alimentos procesados y ultraprocesados (que abusan del uso de azúcares, sales y grasas de baja calidad), en la que pierde importancia la elaboración de alimentos y ganan terreno los productos precocinados o listos para el consumo.

Figura 1. Impulsores de las tendencias alimenticias y su relación con la composición de la microbiota humana y la salud.
Entre las estrategias que se barajan para modular la microbiota es de especial interés la dieta, ya que parece evidente que para que los cambios deseados sean duraderos en el tiempo se requieren tratamientos prolongados, y en este sentido la dieta, entendida como un cambio en los hábitos alimenticios, es idónea. La incorporación de prebióticos y probióticos en la dieta son una de las estrategias más estudiadas para modular la microbiota. Los prebióticos son sustratos empleados por la microbiota para, con su crecimiento, conferir un beneficio para la salud del hospedador. Entre los prebióticos destacan la inulina, fructo- y galacto-oligosacáridos y fibra resistente como los más empleados. Su eficacia suele medirse mediante la determinación de descensos de pH y la producción de ácidos grasos de cadena corta. A nivel de composición de la microbiota suelen emplearse para aumentar las poblaciones de lactobacilos y bifidobacterias en el intestino.
Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se administran en cantidad suficiente confieren un beneficio para la salud del hospedador. La gran mayoría de los probióticos disponibles actualmente en el mercado pertenecen a los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium, aunque algunas formulaciones pueden incluir cepas de otros organismos como Streptococcus, Enterococcus, Pediococcus, Propionibacterium, Bacillus o Escherichia. Su papel como moduladores de la microbiota es bastante controvertido, ya que la mayoría de estudios evalúan la composición de la microbiota y presencia de la cepa o cepas probióticas durante el tratamiento, pero sus efectos a largo plazo no suelen estudiarse. Valorar la eficacia de los probióticos no es habitualmente sencillo debido a la gran variabilidad en las cepas, dosis y duración de los tratamientos empleados; a pesar de ello, se ha demostrado su eficacia en la prevención o tratamiento de enfermedades como la enterocolitis necrotizante, diarrea asociada a antibióticos o gastroenteritis aguda. En cuanto a su empleo como moduladores de la microbiota probablemente, en un futuro cercano, se incluya el estudio de otras cepas más abundantes en la microbiota intestinal conocidas por sus funciones en la reducción de la inflamación, regulación del sistema inmune, mejora de la barrera intestinal o productoras de metabolitos beneficiosos para la salud.
Otra estrategia menos explotada hasta la fecha consiste en controlar el ambiente intestinal mediante la dieta para favorecer la presencia de unos u otros microorganismos. Por ejemplo, las dietas ricas en grasa favorecen la secreción de bilis para facilitar su digestión; sin embargo, la bilis tiene propiedades antimicrobianas y puede ejercer una fuerte presión selectiva en la composición de la microbiota. El pH intestinal también está relacionado con la digestión de nutrientes y puede frenar el crecimiento de especies sensibles a pH ácidos o acelerar la de aquellos grupos más tolerantes a cambios de pH.
Pese al potencial de la dieta como modulador de la microbiota, su puesta en práctica no es sencilla. Por una parte, todavía no existe un consenso para definir qué es una microbiota sana, la gran variabilidad interindividual y complejidad del ecosistema microbiano hace que éste sea un objetivo difícil de alcanzar. Por otra parte, existe gran redundancia metabólica entre distintos microorganismos presentes en la microbiota, es decir, distintos microorganismos desempeñan funciones muy similares en el organismo. En este aspecto, la mayoría de los estudios realizados en la microbiota se centran en describir las diferencias entre controles sanos y pacientes de una determinada enfermedad, pero todavía hay pocos estudios funcionales que faciliten el entendimiento de estas diferencias. Todo ello hace que sean necesarios más estudios para comprender las complejas interacciones entre hospedador, dieta y microbiota y nos acerquen realmente a alcanzar una medicina preventiva y personalizada.
Respecto al estudio de la Esclerosis Múltiple, parece haber consenso en la existencia de una disbiosis en la microbiota intestinal. Sin embargo, los cambios observados varían entre los estudios realizados, por lo que hace unos años se creó un consorcio internacional para el estudio de la microbiota en la enfermedad (iMSMS: http://imsms.org/home/). Este ambicioso proyecto, tiene como objetivo estudiar a 2000 pacientes procedentes de distintos puntos del mundo para así elucidar las alteraciones microbianas que realmente se asocian a la enfermedad.
En cuanto a la alimentación, existen varios estudios que evalúan el papel de diferentes dietas, todos ellos realizados en grupos reducidos de pacientes o con resultados no concluyentes; por lo que hasta la fecha no podemos hacer recomendaciones distintas a las de la población general. En cualquier caso, como hemos descrito anteriormente, la forma de alimentarnos es cada vez peor y estamos perdiendo muchas de las características de la dieta mediterránea propia de la zona en que vivimos y que es considerada una de las más saludables. En este aspecto la incorporación de pequeños cambios en nuestros hábitos pueden ayudarnos a llevar una vida más saludable y al menos enlentecer la pérdida de diversidad de nuestra microbiota.