Por el Dr. Santiago Otaduy. Especialista en Medicina Interna

El ejercicio médico precisa, además de saber medicina, saber aplicarla y saber entenderse con el paciente.

La comunicación con el paciente es básica. En ella, hay tensiones e incomunicación en, al menos, un 25 % de las consultas de Atención Primaria. Eso hace que el paciente no siga las indicaciones del médico en la mitad de los casos. Siempre habrá malentendidos, por lo que, ante pacientes poco colaboradores, habrá que extremar la atención y hacer más preguntas. El paciente difícil es producto del fracaso de la relación médico-enfermo.

Como en toda relación interpersonal el comportamiento del paciente influye sobre el médico y el comportamiento del médico influye sobre el paciente. Una adecuada relación médico-paciente disminuye el malestar que toda enfermedad lleva consigo. La buena relación personal entre el médico y el enfermo es imprescindible y no puede ser sustituida por la técnica. Y tiene unos efectos psicológicos y terapéuticos innegables. La mejora en la capacidad de escucha y de comunicación del médico es fundamental para no pedir pruebas interminables que aumentan la angustia del paciente y el gasto, sin conseguir el diagnóstico. La palabra tiene efectos sobre el cuerpo. Platón considera que el saber médico no es completo, si no sabe producir efectos con la palabra en el alma de sus enfermos, a lo que llama Catarsis.

Hay médicos que no saben, o no se preocupan de curar con su palabra, pero todos tienen el poder de perjudicar con ella y, muchas veces, no son conscientes del daño que causan. Eso se llama ‘iatrogenia’, que no se limita al daño causado con  medicinas o con cirugía, Nadie prepara al médico en sus estudios para no dañar con la palabra.

La medicina más utilizada en la consulta es el propio médico, siempre que sepa escuchar al paciente y sintonizar con él. Los aforismos clásicos lo dicen: “Escuchar el mensaje del paciente es el sine qua non de un gran médico”. “El médico es un medicamento y la forma de administrar y dosificar no se enseña en la facultad de medicina”.

El enfermo debe colaborar en la curación, no puede actuar como sujeto pasivo, receptor de medicación. Va al médico para que le cure pero debe saber que lo que le cura no son las ganas que tenga el médico de que se cure, sino las que tenga el enfermo de curarse. La postura correcta es contar su problema, responder a las preguntas del médico y al final preguntar: “¿Qué puedo hacer para curarme?  A su vez, el médico, tampoco debe emplear fármacos hasta que no haya establecido con el paciente, una relación terapéutica satisfactoria.

Todas las enfermedades son psicosomáticas, y de ahí la necesidad de preparar al médico para que ese aspecto entre dentro de sus parámetros clínicos. El médico de Atención Primaria debe de hacer psicoterapia habitualmente, ya que una parte importante de sus pacientes tienen problemas psicológicos o perturbaciones del estado emocional, pueden ser el motivo de la consulta o ser secundarias a la enfermedad. Los síntomas del paciente, muchas veces, tienen un triple origen, biológico, psíquico y social y hay que tenerlos en cuenta antes de solicitar exploraciones complementarias. La buena relación personal entre el médico tiene unos efectos psicológicos y terapéuticos innegables

Muchas veces, el médico ha estudiado a un paciente y ve, “que no tiene nada”, y  no sabe cómo actuar. Y más cuando le vuelve a la consulta con el mismo problema. Le pide pruebas y le deriva al especialista, creando en el enfermo ansiedad e inseguridad.  El paciente se reafirma en su idea de que tiene algo y que  no dan con ello. Porque si no tiene nada, como le dicen, ¿Por qué me mandan tantas pruebas y a tantos especialistas? El médico, por su parte, se encuentra ante la dificultad de no estar preparado para llevar a un paciente “que no tiene nada”.

Los pacientes no son tan ignorantes como algunos médicos piensan. En seguida se dan cuenta de si pueden confiar en el médico que tienen delante o no. La expresión de la cara, la manera de mirar al paciente a los ojos, si le mira, de preguntar, de explorar, si lo hace, de hablar, de dar explicaciones, si las da, de garantizar curaciones, si las garantiza, de dar un diagnóstico, de poner un tratamiento, etc. Proporcionan una información que el paciente, generalmente, percibe con bastante exactitud, y que no  olvidará fácilmente.

El enfermo reacciona de distinta manera dependiendo de cómo haya tratado el médico su problema. Cuando un médico le muestra una casi nula disposición  a escucharle y a explorarle detalladamente, y le dice que no tiene nada, ante la pregunta de un familiar: -“¿Qué te ha dicho el médico?”, contesta: – “No me ha hecho ni caso, me ha mandado a la mierda”.- “No puede ser, eso no te ha podido decir”.- “No con esas mismas palabras, pero eso me ha querido decir”.

El mismo paciente, el mismo problema y distinto médico. Éste le hace un buen interrogatorio, una buena exploración y le dice que no le encuentra nada anormal, que no necesita medicación, por el momento, y que, si persisten las molestias, vuelva. En este caso el enfermo contará que el médico le ha mirado muy bien y que no tiene nada.

Cuando el pronóstico de la enfermedad supone la muerte, la angustia es para el paciente, pero también para el médico. La familia responde con su propia ansiedad y todo ello lleva a la ocultación y al engaño. La capacidad de negación del paciente es directamente proporcional a la del médico.

Ocultar sistemáticamente la verdad del diagnóstico y pronóstico presupone desconfianza del médico en la madurez de sus enfermos para afrontar la enfermedad. El paciente siente estrés al conocer el diagnóstico y el pronóstico, pero aquél aumenta dependiendo de cómo se lo trasmita su médico. Los pacientes con mal pronóstico que no conocen su diagnóstico, sufren una angustia sobre añadida.

Hoy en día no es raro que ante una situación de enfermedad irreversible el paciente sepa que no puede esperar nada de su médico.

El médico se siente angustiado cuando se encuentra con situaciones para las que no ha sido preparado y no sabe cómo hacerles frente. ¿Qué pretende este paciente que viene tantas veces a la consulta? ¿Por qué a esa mujer le sientan mal todas las medicinas que se le recetan? ¿Qué hago cuando me hacen preguntas a las que no sé responder? ¿Cómo y dónde encajo yo todos estos síntomas que me cuenta mi paciente? Aquí es donde el médico tiene que echar mano a su formación académica y estudiar el caso, y a la extra académica, y replantearse por qué falla su entendimiento con el paciente.

Decía Platón: Una buena formación es un negocio para toda la vida. A mayor formación, menor ansiedad y a mayor experiencia también menor ansiedad.

La mayoría de los médicos sienten alivio al derivar al paciente al especialista. Pero el paciente volverá a su consulta, por lo que, si creía que se había librado de él, está muy equivocado. Es probable que el problema original,  no se haya resuelto con la derivación.

El especialista conoce menos a ese paciente que su médico de cabecera y le resultará difícil sintonizar con él, si es conflictivo. Si deriva mucho es porque no se siente seguro, y cuando el problema le vuelve, le crea angustia y aumenta su inseguridad.  Puede que le diga al enfermo, con tono airado: “¿Y qué quiere que le haga yo si el especialista no sabe lo que tiene? Vuelva usted a donde él y que se lo arregle, o que le mande al Hospital”.

El médico no debe reñir al paciente, por lo menos no con malos modos, porque puede que el paciente tenga más miedo al médico que a la enfermedad y no acuda a la consulta cuando lo necesite.

Esta actitud hace más daño al médico que al paciente. Le va creando una frustración y, si es la primera consulta de ese día, le dejará el ánimo con poca predisposición para escuchar debidamente al resto de los pacientes.

Al paciente hay que hacerle saber que si se le envía al especialista es para tener una opinión de un experto en el tema, que además le puede pedir una serie de exploraciones que no se las permiten al médico de cabecera.  Pero debe volver a su médico, sea cual sea el resultado de esa consulta con el especialista. El médico de cabecera es el primero al que se acude y debe ser también, no sólo el último, sino el que le va guiando en el camino.

Un problema de nuestros días es la súper especialización, donde un especialista sabe mucho de poco y un súper especialista sabe todo de nada. El paciente parece que se divide en trozos y cada especialista mira el que le corresponde, mientras el enfermo se encuentra desorientado y sin saber muy bien qué es lo que tiene y quién es el médico responsable de su salud.

Hay que hacerle ver al enfermo que siempre tendrá a su médico ante cualquier dificultad, que tratará de resolverla, si se puede, de encauzarla si no se puede resolver y que siempre le escuchará, le aconsejará, le aliviará y le tendrá disponible cuando le necesite.

No todos los pacientes acuden al médico con la idea de curarse. Mientras uno está enfermo es objeto de atención, de cuidados, y si se cura puede sentirse abandonado, nadie se preocupa de él. Es un beneficio secundario que saca de su enfermedad pero, muchas veces, no es consciente de que adopta esa aptitud.

Hay pacientes difíciles, llamados, en la terminología médica internacional, pacientes odiosos. Son los no colaboradores, demandantes, reivindicativos, agresivos, siempre disconformes, pesados, simuladores. Desbordan la capacidad del médico para complacerles y fastidian a los otros pacientes que esperan, detrás de él, ya que cuando les toque su turno encontrarán al médico alterado. Pueden llegar a causar en el médico la sensación de que el enemigo es el paciente.

El adelanto de la técnica, con máquinas cada vez más sofisticadas, controladas por ordenadores, hace creer al paciente que es más seguro lo que le dice la máquina que lo que dice su  médico. “Mi médico está para atender cosas leves, sin importancia, no te cura ni los catarros, así que cuando creo que tengo algo importante le digo que me mande a un especialista. Que me pidan rayos, ecografía, escáner, resonancia y lo que haga falta. Y como tarden en darme cita, me voy a Urgencias del Hospital”.

El médico, a pesar del avance científico, cada vez tiene menos habilidades terapéuticas, porque conoce mejor el cuerpo, las enfermedades y los medicamentos, pero practica menos la exploración personal, dedica menos tiempo al interrogatorio y minusvalora el sufrimiento del enfermo.

Hay enfermedades, pero en enfermos. Ya decía Hipócrates: “Estudia al paciente más que a la enfermedad”. También decía: “Cura más la fe que tiene el enfermo en el médico, que lo que éste haga para curarle”. Es lo que se llama el poder curativo del médico, que es muy distinto, y muchísimo más importante, que el efecto placebo de las medicinas. A propósito de los medicamentos, no sólo hay efecto placebo, hay, además, efecto nocebo; cualquier medicamento que tome el enfermo le sienta mal.