Marzo de 2009
Por el Dr. Marcelo Kremenchutzky

En las últimas dos décadas, se ha producido un cambio muy grande en la forma en que tanto médicos como pacientes ven a la esclerosis Múltiple (EM): ¡ahora es una enfermedad tratable! Pero a pesar de años de investigación, el conocimiento de la historia natural de la EM se sigue redefiniendo permanentemente. La incertidumbre en el diagnóstico, la gran variabilidad clínica y su gravedad; y la dificultad en establecer el comienzo biológico de la enfermedad han sido algunos de los factores de confusión en este campo de estudio. Hasta no hace mucho tiempo atrás, la falta de acuerdo en cuanto al pronóstico, las medidas objetivas de evolución y los factores que influencian su curso, han presentado la imagen de una enfermedad con curso totalmente impredecible.

El conocimiento profundo del curso evolutivo de la enfermedad, así como de sus factores pronósticos a largo plazo y una conducta ética en los ensayos clínicos con nuevas drogas, que evite la repetición de errores o la omisión de información relevante que puede originar resultados poco concluyentes y hasta erróneos exigen un conocimiento cabal y una interpretación fiel de los datos de la historia natural de la enfermedad como herramienta básica en el proceso de toma de decisiones y evaluación de riesgos y beneficios de las diversas intervenciones terapéuticas.

Espectro clínico y fenotipos de la eM en relación a su historia natural
La EM es una enfermedad tradicionalmente considerada limitada a los países desarrollados del hemisferio norte occidental, sin embargo, actualmente se la diagnostica en la mayoría de los países del globo, incluyendo países tropicales, donde previamente era considerada una verdadera rareza. El pronóstico de la enfermedad se ve complicado por lo impredecible de sus ataques y la inexorable acumulación progresiva de discapacidad. La enorme variabilidad clínica en EM está determinada por su misma naturaleza caracterizada por la diseminación temporal y espacial en el sistema nervioso central de lesiones inflamatorias desmielinizantes y por la presencia de degeneración axonal, ya sea primaria o secundaria a dicha desmielinización. Dado que no existen marcadores biológicos, clínicos o paraclínicos suficientemente específicos, el diagnóstico sigue siendo, aún hoy, eminentemente clínico.

La forma clínica con recaídas y remisiones (EM RR) es el fenotipo inicial más común (casi 85% de los pacientes al comienzo de la enfermedad). Se caracteriza por episodios de disfunción neurológica de aparición aguda o subaguda, conocidos como recaídas, separados entre si por periodos de relativa ‘calma’ o inactividad clínica, las remisiones. Una recaída, ataque, exacerbación o brote, es la alteración de una función neurológica específica (focal) originada por la afectación de tractos de sustancia blanca, cuya manifestación clínica (síntoma) tiene una duración mínima de 24 horas. Típicamente una exacerbación aguda tiende a progresar en el transcurso de varios días, llegando al máximo en menos de una semana para luego ir lentamente resolviéndose de manera más o menos completa.

Después de un periodo variable de ‘recaídas y remisiones’ la mayoría de estos pacientes, (más del 50% en 15 años) desarrollarán un deterioro progresivo gradual e inexorable y sumado a la discapacidad crónica (forma secundaria progresiva o EM SP).

La forma clínica Primariamente Progresiva (EM PP) se caracteriza por una disfunción neurológica de aparición subaguda o crónica con deterioro gradual irreversible (progresión) a lo largo de los años, con discapacidad acumulativa fija y poca o nula regresión del déficit neurológico adquirido. Aunque los ataques tardíos son raros en estos casos, pueden aparecer algunas exacerbaciones sobreimpuestas en la EM PP en cualquier momento de la evolución, que, sin embargo, a largo plazo continúa inalterable.

El curso evolutivo subsiguiente es algo más fácil de predecir y reproducir en estudios de poblaciones que en casos individuales, dada la variabilidad de la frecuencia de las recaídas en un paciente determinado y en los diferentes momentos de su enfermedad. Si bien hay una tendencia clara hacia una mayor frecuencia en los años iniciales, seguida habitualmente de una recuperación completa, a medida que la enfermedad avanza en el tiempo las recaídas suelen dejar más déficit neurológico. La falta de asociación entre recaídas y progresión demostrada en estudios recientes de historia natural con largo seguimiento de series completas de pacientes, tiene varias implicaciones en una era en que la EM se ha convertido en una enfermedad ‘tratable’. Estos resultados indican tal vez que el objetivo terapéutico más importante en la etapa temprana de una enfermedad crónica como la Esclerosis Múltiple sea la prevención y/o atenuación del desarrollo de la etapa progresiva que parece ser independiente de la superposición de ataques brotes, su frecuencia o gravedad.

Tratamientos
En los últimos años, varios agentes terapéuticos (como el ‘interferon’, el ‘acetato de glatiramero’ y mas recientemente el ‘natalizumab’) han sido aprobados, demostrando un efecto positivo y beneficioso para muchos pacientes, especialmente en etapas tempranas de la enfermedad cuando aún no se ha desarrollado la etapa progresiva de la EM. De hecho, algunas de estas terapéuticas han demostrado su máximo efecto cuando se han iniciado inmediatamente después de haber confirmado el diagnóstico.

Asimismo, varias drogas nuevas están siendo desarrolladas con el objetivo de no solamente reducir la frecuencia y severidad de las recaídas, sino también con la esperanza de prevenir la tan temida ‘progresión’, reducir o evitar las consecuencias crónicas de la EM, y en un futuro no muy lejano llegar a la cura definitiva de este mal. También se ha mejorado mucho todo lo relacionado al manejo sintomático y tratamiento de sostén a largo plazo, elevando la calidad de vida de las personas afectadas por esta misteriosa enfermedad.

En conclusión, un buen entendimiento de las formas de presentación y el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad aportan datos muy útiles y fiables sobre el perfil y el comportamiento de la enfermedad, especialmente cuando el diagnóstico y el pronóstico resultan más bien inciertos. Adicionalmente, esto facilita el diseño de ensayos con nuevos fármacos y la evaluación de sus efectos terapéuticos lo que junto con el uso comprobado efectivo de drogas para el manejo de los síntomas más frecuentes son herramientas muy útiles para el neurólogo en la práctica diaria en el cuidado de pacientes con EM.